全国医保支付方式改革全面深化

2026 年 10 月，全国医保支付方式改革进入全面深化阶段，多地医保部门加快推行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，扩大试点范围、细化分组规则、强化运行监测，推动医保基金从 "按项目付费" 向 "按病组付费" 转变。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的关键环节，旨在控制医疗费用不合理增长、提高医保基金使用效率、引导医疗机构提质增效，是当前民生医疗保障领域的重要改革热点。

背景

传统医保 "按项目付费" 模式下，医疗机构倾向于多开检查、多用药、多做项目，容易造成医疗费用过度增长与资源浪费，医保基金支付压力加大。为破解这一难题，国家推行 DRG/DIP 支付方式改革，将疾病按诊断、治疗方式、资源消耗分组，确定医保支付标准，鼓励医疗机构在保障诊疗质量前提下合理控制成本。改革经过多年试点，形成较成熟的分组方案与运行机制，本轮全面深化，重点是扩大覆盖面、优化分组、规范结算、强化基金监管，并处理好控费与保障医疗质量、医务人员合理报酬的关系。

主要内容

本轮改革深化主要从以下方面推进。第一，扩大覆盖范围，将更多统筹地区、更多医疗机构纳入 DRG/DIP 实际付费，基本实现符合条件的住院病例按病组支付。第二，优化分组方案，结合临床实际与数据积累，动态调整病组、分值，体现技术难度与资源消耗差异，提高分组科学性。第三，完善结算清算机制，明确医保与医疗机构费用结算规则，落实 "结余留用、合理超支分担"，激励医疗机构主动控制成本。第四，强化医疗质量监管，将病案质量、医疗行为、患者满意度纳入考核，防止为降成本而缩减必要诊疗、推诿重症患者。第五，协同推进医药价格改革、集中带量采购、医疗服务价格调整，形成改革合力。部分地区探索把门诊、日间手术、康复等场景纳入支付改革，扩大改革受益面。医保部门同步加强智能审核与基金监管，防范骗保套取基金行为。

影响与意义

医保支付方式改革是撬动医药卫生体制改革的 "牛鼻子"，直接影响医疗、医保、医药 "三医联动" 格局。对医保基金而言，改变粗放支付模式，提升基金使用效率与可持续性，更好保障参保人待遇。对医疗机构而言，倒逼内部管理精细化，优化诊疗路径，控制不合理费用，促进医疗质量提升与成本管控平衡。对患者而言，合理控制医疗费用增长，减少过度医疗，减轻看病负担，同时改革强调质量监管，保障患者获得规范有效诊疗。整体来看，医保支付改革推动医疗资源合理配置，助力医保基金稳健运行，是保障全民健康、减轻群众负担、促进医疗行业高质量发展的关键改革举措。